對話專家：

　　熊利澤  教授  上海市第四人民(mín)醫(yī)院  

　　江志(zhì)偉  教授  江蘇省中醫(yī)院

　　陳  偉  教授  中國(guó)醫(yī)學(xué)科(kē)學(xué)院北京協和醫(yī)院

Q：熊院長(cháng)您好，麻醉科(kē)作(zuò)為(wèi)ERAS實踐的重要科(kē)室之一，在中國(guó)也已經應用(yòng)了十幾年，臨床取得諸多(duō)優異成績，您覺得之後ERAS的發展哪些方面可(kě)以做的更好？
　　在術後疼痛管理(lǐ)和舒适化醫(yī)療方面已取得的進展充分(fēn)說明麻醉學(xué)科(kē)在ERAS中占據重要地位。随着麻醉學(xué)向圍手術期醫(yī)學(xué)發展理(lǐ)念的提出對患者術前管理(lǐ)将成為(wèi)ERAS發展的又一催化劑。術前管理(lǐ)的内容包括完善術前各項檢查、制定詳細的手術方案、調整和改善患者的營養狀态等，其中對患者營養的管理(lǐ)是最容易忽略的環節，也是下一步最應該改進的環節。允許術前口服補液可(kě)減少麻醉誘導及維持期間的輸液量，有利于保持術中正常的體(tǐ)溫，減輕手術應激和降低術後器官功能(néng)障礙，有利于手術切口的愈合，縮短患者康複時間，值得關注和進一步研究。
Q：術前這些方面的優化，我們臨床可(kě)能(néng)面臨的挑戰是什麽？我們該如何應對和發展？
　　術前營養主要面臨的挑戰是麻醉時胃内容物(wù)的反流和誤吸，尤其是對于腸内營養的患者，臨床上常規的做法是術前禁食禁飲，但最新(xīn)研究表明，長(cháng)時間禁食禁飲不僅不會減少反流誤吸的發生，還會導緻患者短時間内營養不足，增加緊張、焦慮、低血糖、低血壓等不良反應的發生，進而增加手術風險，且不利于患者術後恢複。因此，對擇期手術的患者，适當縮短禁食禁飲時間将進一步加快ERAS的發展。對于正常胃排空患者，術前2h口服适量清亮液體(tǐ)有利于患者術後恢複。當然，我們需要對口服液體(tǐ)種類嚴格把關。
Q：江教授您好，外科(kē)作(zuò)為(wèi)ERAS實踐的重要科(kē)室之一，在中國(guó)也已經運用(yòng)了十餘年，臨床取得諸多(duō)優異成績，您覺得之後ERAS的發展哪些方面可(kě)以做的更好？
　　ERAS概念的提出和實施對于臨床确實有很(hěn)多(duō)的幫助，目前在胃腸外科(kē)、骨科(kē)、乳腺科(kē)、泌尿科(kē)以及婦科(kē)手術中取得成功，大大縮短了術後患者的住院時間，如膽囊切除當天出院、結腸切除後住院時間縮短至2-4天、髋關節置換縮短至3-4天、乳腺部分(fēn)切除縮短至1天、前列腺切除縮短至1-2天、肺葉切除縮短至1-2天，這在以往是不可(kě)想象的。這就是ERAS給患者和臨床科(kē)室帶來的最顯著的獲益--大幅縮短住院時間。ERAS的核心原則是減少創傷和減輕機體(tǐ)的應激反應，以利于加快患者的康複。但對于手術患者産生應激的因素有很(hěn)多(duō)，比如手術過程中的有創操作(zuò)、術前長(cháng)時間禁食禁飲等。在手術操作(zuò)層面我們盡可(kě)能(néng)采用(yòng)微創術式、避免術中不必要的損傷、盡可(kě)能(néng)縮短手術時間來減少創傷性應激，術前也會給患者進行補液，術後盡可(kě)能(néng)早期恢複進食，但這遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。對于手術患者，他(tā)的應激反應早在醫(yī)生下達手術醫(yī)囑時就已經開始，并在進入手術室達到一個高峰，如何在術前盡可(kě)能(néng)減輕應激反應将是進一步優化ERAS的重要組成部分(fēn)。
Q：針對以上情況，我們該如何應對？
　　為(wèi)緩解患者術前的應激反應，除安(ān)撫患者情緒、打消對手術的恐懼、為(wèi)患者創造舒适的醫(yī)療環境外，适當縮短術前禁食禁飲時間也是重要的措施。術前口服一定量的碳水化合物(wù)，可(kě)減少術中補液量，從而減輕輸液過多(duō)引起的腸道組織水腫，防止胃腸道術後并發症，促進胃腸道功能(néng)的恢複。目前大多(duō)數ERAS共識均推薦縮短術前禁食禁飲的時間，尤其是禁飲時間。2018加速康複外科(kē)中國(guó)專家共識及路徑管理(lǐ)指南推薦：術前10小(xiǎo)時飲用(yòng)12.5%碳水化合物(wù)飲品800ml，術前2小(xiǎo)時飲用(yòng)≤400ml；2017腹腔鏡肝切除加速康複外科(kē)中國(guó)專家共識推薦：非糖尿病患者，術前2小(xiǎo)時口服12.5%碳水化合物(wù)飲料400ml；2016中國(guó)加速康複外科(kē)圍手術期管理(lǐ)專家共識推薦：無糖尿病病史患者，術前2小(xiǎo)時飲用(yòng)400ml含12.5%碳水化合物(wù)飲料，可(kě)減輕饑餓、口渴、焦慮情緒、降低術後胰島素抵抗和高血糖的發生率；2015結直腸手術應用(yòng)加速康複外科(kē)中國(guó)專家共識推薦：術前12小(xiǎo)時飲用(yòng)800ml、術前2-3小(xiǎo)時飲用(yòng)400ml清亮碳水化合物(wù)飲品。可(kě)見，術前2小(xiǎo)時飲用(yòng)400ml含12.5%碳水化合物(wù)飲用(yòng)已成為(wèi)快速康複外科(kē)的共識。
Q：陳教授您好，前面兩位專家都提到了圍術期營養的重要性，您能(néng)給我們聊聊圍術期營養治療在ERAS中的地位和作(zuò)用(yòng)嗎？
　　圍手術期營養特别是術前是否需要營養幹預，既取決于患者的營養狀況，也取決于手術的時間和手術的類型。有研究顯示，術前已經存在營養不良的患者術後并發症的發生率是無營養不良者的20倍，且住院時間更長(cháng)、花(huā)費更多(duō)、病死率更高。而術前營養幹預則能(néng)夠帶來更好的臨床結局，減少并發症發生。因此，應特别注意圍手術期營養支持。營養支持的方式可(kě)分(fēn)為(wèi)腸内營養和腸外營養兩種，長(cháng)期全腸外營養會使小(xiǎo)腸黏膜細胞萎縮和胃腸道酶類物(wù)質(zhì)的活性退化，而合理(lǐ)的腸内營養可(kě)改善和維持腸道黏膜細胞結構與吸收功能(néng)的完整性，有效防止菌群易位。腸外營養還會增加心髒負荷、增加靜脈感染等風險，而腸内營養是正常人體(tǐ)營養吸收途徑，且費用(yòng)較低、使用(yòng)簡單，易于臨床管理(lǐ)。
　　對于圍手術期患者，選擇合适的營養補充方式和時機不僅能(néng)緩解緊張焦慮，降低應激反應，提高舒适度，還能(néng)降低手術風險，加速術後康複。圍手術期營養支持特别是術前營養的目的不僅僅是為(wèi)了維持人體(tǐ)各髒器、組織及免疫功能(néng)的需求，增加患者對手術打擊的抵抗力、減少術後并發症，在緩解術前緊張焦慮狀态、減輕應激反應、縮短住院時間、減少治療費用(yòng)方面也發揮重要作(zuò)用(yòng)。對于胃腸道功能(néng)允許的患者，術前口服補充營養是最便捷、患者最易接受的方法。