圍術期液體(tǐ)治療第九篇——液體(tǐ)治療與外科(kē)加速康複-蘇州恒瑞健康科(kē)技(jì )有限公司

圍術期液體(tǐ)治療第九篇——液體(tǐ)治療與外科(kē)加速康複
2020-5-25

液體(tǐ)治療與外科(kē)加速康複

術後加速康複（ERAS）是一種多(duō)學(xué)科(kē)、多(duō)專業領域組成的外科(kē)病人圍術期護理(lǐ)方法，其主要目的是通過改善圍術期的内分(fēn)泌和代謝(xiè)反應，而不是僅僅關注早期出院，從而改善治療效果。2001年，由來自英國(guó)、瑞典、丹麥、挪威和荷蘭的成員組成的ERAS小(xiǎo)組根據公布的證據優化結果制定了一項議定書，并于2010年成立了ERAS協會。其以麻醉學(xué)領域的知識作(zuò)為(wèi)指導方針，為(wèi)擇期大型手術，如胸腔内非心髒手術、乳房癌根治術、胃腸切除術、胰十二指腸切除術、膀胱切除術、大型婦科(kē)手術、減肥手術、肝切除術、頭頸部癌手術、骨科(kē)手術等，給出了具體(tǐ)的圍手術期治療建議。根據科(kē)學(xué)知識，ERAS有24個核心要素，并假設沒有一個要素單獨能(néng)夠改善手術後的結果。ERAS至今已在高收入國(guó)家得到應用(yòng)，預計在中低收入國(guó)家實施這項策略将是有益的，全球外科(kē)學(xué)領域應當為(wèi)實現ERAS作(zuò)出努力。這将是一個使護理(lǐ)标準化、改善結果、減少并發症和住院時間的機會，并将在今後的時間内實現成本效益。這些方案的重點将放在術前評估和優化、使用(yòng)包括抗生素在内的具有成本效益的藥物(wù)、區(qū)域阻滞鎮痛技(jì )術、多(duō)模式疼痛管理(lǐ)和術後早期下床。這些措施有可(kě)能(néng)改善手術路徑流程，制定術前和術後計劃和标準，限制成本，改善所有患者的預後。作(zuò)為(wèi)麻醉醫(yī)生，我們的重點應該放在術前個體(tǐ)化評估、減少阿片類藥物(wù)使用(yòng)、多(duō)模式疼痛管理(lǐ)、優化的圍術期液體(tǐ)管理(lǐ)這些方面。

阿片類藥物(wù)具有副作(zuò)用(yòng)，可(kě)影響恢複早期下床活動及延遲出院時間。阿片類藥物(wù)可(kě)引起便秘、腸動力下降、産生腸梗阻、增加術後惡心嘔吐、鎮靜和谵妄。最近的研究也顯示阿片類藥物(wù)與癌症複發之間的關系，特别是在乳腺癌和前列腺癌中。作(zuò)為(wèi)一個專業，我們有能(néng)力在圍手術期影響并使用(yòng)工具（區(qū)域麻醉）提供非阿片類鎮痛治療。可(kě)用(yòng)于疼痛管理(lǐ)的某些非阿片類疼痛劑包括局部麻醉劑、對乙酰氨基酚、非甾體(tǐ)鎮痛劑、N-甲基-D-天冬氨酸拮抗劑（即氯胺酮、硫酸鎂）、α-2激動劑（即可(kě)樂定和右美托咪定），抗驚厥藥（加巴噴丁和普瑞巴林）、糖皮質(zhì)激素和β受體(tǐ)阻滞劑。這将有利于減少PONV、腸梗阻和谵妄的發生率，允許早期喂養、下床和出院。

最佳的圍手術期液體(tǐ)管理(lǐ)是ERAS的重要組成部分(fēn)。ERAS中的液體(tǐ)管理(lǐ)應視為(wèi)貫穿術前、術中和術後各個階段的一個連續過程。每個階段對于改善患者的預後都很(hěn)重要，一個階段中的次優護理(lǐ)可(kě)能(néng)會破壞其他(tā)ERAS途徑中的最佳實踐。

術前液體(tǐ)管理(lǐ)的目的是讓患者在充分(fēn)水化和正常血容量狀态下進入手術室。為(wèi)此，不建議長(cháng)期禁食，應避免常規機械腸道準備。應鼓勵患者在手術前2-3小(xiǎo)時攝入一種透明的碳水化合物(wù)飲料。術中液體(tǐ)管理(lǐ)的目的是維持中心性低血容量，避免過多(duō)的鹽和水。為(wèi)了達到這個目的，在ERAS下接受手術的患者應該有一個個性化的液體(tǐ)管理(lǐ)計劃。作(zuò)為(wèi)這個計劃的一部分(fēn)，所有患者都應避免晶體(tǐ)過多(duō)。對于接受低風險手術的低風險患者，“零平衡”方法可(kě)能(néng)就足夠了。此外，對于大多(duō)數接受大手術的病人來說，建議采用(yòng)目标導向液體(tǐ)療法（GDFT）。然而，最終GDFT的額外好處應該根據手術和患者的風險因素來确定。術後，一旦确定了液體(tǐ)攝入，隻有在有臨床症狀的情況下，才能(néng)停止并重新(xīn)開始靜脈輸液。在沒有其他(tā)問題的情況下，有害的術後液體(tǐ)過量是不合理(lǐ)的，應該容忍“允許性少尿”。

美國(guó)麻醉醫(yī)師協會的指導方針建議在麻醉誘導前兩小(xiǎo)時攝入透明液體(tǐ)。一項針對成年患者的Cochrane研究提供了強有力的證據，證明将透明液體(tǐ)的術前禁食時間縮短到兩小(xiǎo)時不會增加并發症。長(cháng)時間禁食（從午夜開始）并不能(néng)減少胃内容物(wù)或提高胃液pH值。還應避免常規機械腸道準備（MBP）。機械性腸道準備有助于術前脫水，對病人來說是不愉快的。最近的證據表明，MBP不能(néng)減少吻合口瘘、傷口感染或死亡率（對大多(duō)數病人來說），它甚至可(kě)能(néng)有更高的腸内容物(wù)溢出的發生率的趨勢，因為(wèi)成型的大便被液體(tǐ)狀的腸内容物(wù)所取代。在病人群體(tǐ)中，MBP的指示仍然是外科(kē)醫(yī)生争論的問題，而且通常是出于“便于管理(lǐ)”的原因，一些外科(kē)醫(yī)生認為(wèi)MBP有助于腹腔鏡手術。在手術前2-3小(xiǎo)時攝入含有相對高濃度複合碳水化合物(wù)的透明碳水化合物(wù)飲料，可(kě)減少術前口渴、饑餓和焦慮，并具有降低術後胰島素抵抗的額外優勢。在90分(fēn)鍾内，400毫升含12.5%糖類飲料，主要含麥芽糊精(jīng)（沒有脂肪或蛋白質(zhì)）完全從胃排空，因此，在麻醉誘導前兩小(xiǎo)時内可(kě)以安(ān)全地給予。這些術前技(jì )術的結合使病人能(néng)夠在“被喂養”狀态。與術前接受傳統液體(tǐ)管理(lǐ)的患者相比，在ERAS協議下接受手術的患者在麻醉誘導後不太可(kě)能(néng)有劇烈的血流動力學(xué)波動。

術中液體(tǐ)管理(lǐ)的目的是維持中心性低血容量，盡量減少鹽和水的過量。這可(kě)以通過背景液體(tǐ)維持和容量沖擊治療來實現，以恢複血管内容積。

雖然需要持續輸注晶體(tǐ)液來補充尿量和不易察覺的出汗而造成的身體(tǐ)損失，但這比通常認為(wèi)的要少。直接測量基本蒸發率表明，在腹部大手術中典型的蒸發性液體(tǐ)損失為(wèi)0.5ml/kg/h。此外，大量使用(yòng)液體(tǐ)來代替第三間隙的損失還是很(hěn)常見的。第三間隙最初被描述為(wèi)一個完全消耗的非功能(néng)性隔間，在大手術中，液體(tǐ)可(kě)以被隔離在其中。它從未被定位，示蹤研究也不支持它的存在。因此，不需要經驗填充這個“空間”，這個術語應該被廢棄——液體(tǐ)要麽在血管内，要麽轉移到間質(zhì)。過多(duō)的液體(tǐ)（通常是晶體(tǐ)）會導緻高血容量和随後的血管内靜水壓升高，同時釋放心鈉素肽，損害内皮細胞的糖萼。糖萼是一層覆蓋健康血管内皮細胞的膜結合蛋白多(duō)糖和糖蛋白。它作(zuò)為(wèi)第二道血管外滲屏障，在血管通透性管理(lǐ)中起着重要作(zuò)用(yòng)。不幸的是，它很(hěn)容易受損：敗血症或高血容量可(kě)導緻損害的糖萼造成滲漏。因此，如果沒有低血容量的證據，過多(duō)過快輸注液體(tǐ)會損害糖萼，并将液體(tǐ)從循環轉移到間質(zhì)空間。

輸液過量最常見的表現是腸壁水腫和腸道功能(néng)恢複遷延。在選擇性結腸切除術後，即使适度的鹽和水的正平衡導緻體(tǐ)重增加3公斤，也被證明與胃腸功能(néng)的延遲恢複、并發症的增加和住院時間的延長(cháng)有關。此外，在接受腸切除和吻合術的大鼠身上的一項研究表明晶體(tǐ)導緻術後早期腸黏膜下水腫，吻合口破裂壓力阈值降低，吻合口結構穩定性降低。

手術期間所需的維持液可(kě)通過1-3ml/kg/h的平衡晶體(tǐ)溶液輸注。目的應是維持術前體(tǐ)重。“限制液體(tǐ)”一詞應該被抛棄，因為(wèi)它意味着會導緻故意的低血容量；已公布的使用(yòng)“限制”液體(tǐ)策略的治療方案旨在保持術前容量。描述低容量治療的一個更好的術語是零平衡液體(tǐ)療法，其目的是維持中樞血容量充足，同時盡量減少過量鹽和水。

對于許多(duō)患者來說，用(yòng)零平衡法将多(duō)餘液體(tǐ)減至最少将足以滿足他(tā)們的臨床需要。然而，在更大的手術中，随着失血量的增加和更複雜的液體(tǐ)轉移，可(kě)能(néng)需要大量的液體(tǐ)來維持正常血容量。這種治療方式被稱為(wèi)容量治療。通常用(yòng)于替代血液流失或循環中的液體(tǐ)/蛋白質(zhì)轉移。當有血管内低血容量的證據時，建議用(yòng)液體(tǐ)沖擊來測試容積反應性。應該在5到10分(fēn)鍾内迅速給藥，雖然對給藥的液體(tǐ)類型沒有一緻意見，但大多(duō)數在手術室顯示出改善結果的試驗都是用(yòng)膠體(tǐ)進行的。重要的是，血流動力學(xué)不穩定并不等同于容積反應性；事實上，手術室中血流動力學(xué)不穩定的患者隻有50%是“容積有反應者”。此外，容積反應性并不總是意味着需要液體(tǐ)。進行液體(tǐ)沖擊的臨床決定必須在可(kě)能(néng)的容量不足（例如出血）的情況下做出，而不是在系統性血管阻力較低的情況下做出。例如，如果沒有理(lǐ)由懷疑容量不足和血壓低，謹慎使用(yòng)加壓素可(kě)能(néng)是明智的。

此外，用(yòng)于指導液體(tǐ)管理(lǐ)的傳統監護儀，如心率（HR）、血壓（通常測量為(wèi)平均動脈壓[MAP]）、UOP和中心靜脈壓（CVP），是容積狀态的不可(kě)靠指标。當血液從循環中流失時，正常的生理(lǐ)反應是内髒血管收縮，使血液從内髒循環中轉移，維持重要器官的核心灌注。HR和MAP隻能(néng)作(zuò)為(wèi)患者狀态的粗略指标，可(kě)觸發幹預措施，如液體(tǐ)沖擊，但不能(néng)可(kě)靠地用(yòng)于測量中心血容量的變化或作(zuò)為(wèi)低血容量的指标。然而，在低血壓突發性意外失血的情況下，液體(tǐ)沖擊試驗應能(néng)恢複血壓。中心靜脈壓監測也被證明是容積反應性的一個不良預測因素。最近的一項系統回顧表明，CVP不能(néng)确定哪些患者需要更多(duō)的液體(tǐ)，并得出結論，常規的CVP測量應該在重症監護室（ICU）、手術室、急診科(kē)停止使用(yòng)。尿量也經常被監測作(zuò)為(wèi)腎功能(néng)和容量狀态的粗略标志(zhì)；然而，在圍手術期，少尿（定義為(wèi)UOP<0.5 mL/kg/h）是非常常見的，并且經常作(zuò)為(wèi)對手術應激的神經激素反應出現，使其成為(wèi)容積狀态的不可(kě)靠标記物(wù)。組織健康的标志(zhì)物(wù)（乳酸、SvO2、ScvO2、食管測壓計）架起了血流動力學(xué)監測和組織缺氧監測之間的橋梁。雖然乳酸是膿毒性休克的标志(zhì)物(wù)，但乳酸作(zuò)為(wèi)GDT的終點還沒有得到很(hěn)好的研究。同樣，在心髒手術外的圍手術期GDT中對SvO2的研究也不充分(fēn)，但與ScvO2密切相關的替代物(wù)，圍手術期GDT被證明可(kě)以減少腹部手術患者的術後并發症和住院服務(wù)水平

目标導向液體(tǐ)治療（GDFT）利用(yòng)心輸出量監測來進行個體(tǐ)化液體(tǐ)治療。其目标是在整個圍手術期内優化患者的每搏輸出量（SV）。多(duō)項研究表明，GDFT可(kě)以減少大手術後的并發症，多(duō)項meta分(fēn)析的結果也得出了類似的結論：GDFT可(kě)以減少大手術後的并發症25-50%。

在過去的20年中，出現了許多(duō)微創CO監護儀，使臨床醫(yī)生能(néng)夠在不需要PAC的情況下，常規監測和優化高危患者的SV、每搏變異度（SVV）、CO和其他(tā)血液動力學(xué)變量。這導緻了“SV優化”作(zuò)為(wèi)圍手術期GDT最廣泛使用(yòng)的終點的概念。使用(yòng)SV優化的液體(tǐ)治療是基于“液體(tǐ)反應性”。

目前，幾乎所有的微創CO監護儀都已被證實使用(yòng)PAC作(zuò)為(wèi)SV的“金标準”監護儀，盡管它存在公認的缺陷。這些驗證研究在其他(tā)地方進行了回顧，不幸的是，微創監護儀之間的準确性仍然存在一些差異。但這可(kě)能(néng)與參考技(jì )術的不精(jīng)确性有關，因為(wèi)許多(duō)研究顯示可(kě)接受的準确性，但不可(kě)接受的一緻性（精(jīng)度）限制。

動态參數如SVV、脈壓變化（PPV）和指脈氧變異指數（PVI）作(zuò)為(wèi)圍手術期GDT的終點越來越受歡迎。術中SVV引導的GDT減少了腹部大手術患者的胃腸道并發症，減少了高危手術患者的傷口感染，減少了胸外科(kē)患者的液體(tǐ)量和惡心/嘔吐發生率。

PVI和脈搏血氧飽和度-動脈波振幅（ΔPOP）是完全無創性的測量方法，利用(yòng)脈搏血氧飽和度波形的變化來預測液體(tǐ)反應性。大型腹部手術圍手術期基于PVI的GDT與患者術中和術後乳酸水平較低有關。

可(kě)以說，比絕對一緻性更重要的是，不同的監護儀能(néng)夠獲得相似的臨床結果。

在GDFT過程中有兩個重要的問題。首先，我們如何衡量液體(tǐ)反應性，同樣重要的是，我們如何預測患者是否會對液體(tǐ)沖擊作(zuò)出反應？

監測液體(tǐ)沖擊響應的最佳方法是監測随後的SV變化。SV增加10%表明患者在Frank-Starling曲線(xiàn)的陡峭部分(fēn)有液體(tǐ)反應，并且可(kě)能(néng)受益于進一步的液體(tǐ)輸注。一旦患者是正常血容量的，并且處于Frank-Starling曲線(xiàn)的平台上，進一步增加液體(tǐ)輸注不會使SV增加10%，也不太可(kě)能(néng)有益。因此，液體(tǐ)挑戰可(kě)以識别并同時治療低血容量，同時通過其小(xiǎo)容積和靶向給藥避免液體(tǐ)過負荷的有害後果。盡管确切的液體(tǐ)沖擊策略在文(wén)獻中有所不同，應在短時間内（少于10分(fēn)鍾）給予，以便能(néng)夠容易地觀察到反應。

這個理(lǐ)論幾乎可(kě)以肯定是對複雜的術中血液動力學(xué)的過度簡化。一些病人可(kě)能(néng)對容積有反應，但可(kě)能(néng)不需要液體(tǐ)。最終，麻醉是一門藝術，也是一門科(kē)學(xué)，在可(kě)能(néng)出現容量不足和缺乏相關風險的情況下，為(wèi)了讓改善血流動力學(xué)，應積極實施液體(tǐ)療法的策略。

在這種情況下，重要的是要預測病人是否會在液體(tǐ)治療中産生反應，從而避免不必要的液體(tǐ)輸注。多(duō)個研究表明，動态指标如每搏變異度（SVV）、脈壓變化（PPV）和收縮壓變化（SPV）是預測輸液治療的最佳指标。PPV或SVV為(wèi)13%對液體(tǐ)反應性有很(hěn)高的預測力。然而，要強調雖然動态參數是容量反應性的可(kě)靠指标，但這并不一定意味着患者需要補充容量。與所有測量變量一樣，它們不應單獨使用(yòng)，應始終考慮患者的流體(tǐ)和血流動力學(xué)優先順序。換言之，對液體(tǐ)治療的需求應該由對血流動力學(xué)改善的渴望來支持，這種渴望大于相關的風險。

動态變量也有一些顯著的限制。脈壓變化和SVV需要一個恒定的R-R間期（即正常窦性心律）和胸腹部的“正常”壓力；否則，它們的預測值就會降低。這些動态變量産生于正壓變化期間的心肺相互作(zuò)用(yòng)；因此，潮氣量和/或胸内壓的任何變化都會影響相互作(zuò)用(yòng)。<8ml/kg潮氣量減少這種相互作(zuò)用(yòng)，從而降低PPV、SVV或SPV的負預測值。換言之，患者的PPV可(kě)能(néng)較低，但實際上可(kě)能(néng)是有容量反應性的。相反，胸内壓升高會誇大心肺相互作(zuò)用(yòng)，并提高容積反應的阈值。最後，除非動态監護儀能(néng)準确評估心輸出量，否則它們很(hěn)難區(qū)分(fēn)絕對低血容量和明顯低血容量，因為(wèi)系統性血管阻力較低。同樣對于評估患者整體(tǐ)情況下的容量反應性以及出現容量不足的可(kě)能(néng)性至關重要。

許多(duō)GDFT的試驗顯示，與傳統的自由液體(tǐ)管理(lǐ)相比，GDT具有臨床益處。一項對2000多(duō)名患者的荟萃分(fēn)析表明，無論采用(yòng)何種監測技(jì )術，圍手術期GDT都能(néng)降低發病率，這使得一些研究者假設，GDT的益處來自于一種系統的方法，即血流動力學(xué)優化。

GDT的好處包括縮短住院時間、減少手術并發症、急性腎損傷發生率和減少住院費用(yòng)。然而，這些研究大多(duō)不是在ERAS策略下進行的，圍手術期液體(tǐ)過多(duō)（在許多(duō)研究中可(kě)能(néng)在自由液對照組中常見）與不良結局有關。這使得研究人員将GDT與EAS中的限制性輸液方案進行了比較。

Srinivasa等進行了一項前瞻性雙盲單中心随機臨床試驗，患者分(fēn)配比為(wèi)1:1，并在功能(néng)良好的ERAS内随機分(fēn)為(wèi)限液組或GDFT組。研究的主要結果是手術恢複評分(fēn)，評估疲勞、活力、精(jīng)神功能(néng)、對患者活動的影響以及日常生活活動。次要結果包括術中食管多(duō)普勒測量心髒指數，以及術前和術後使用(yòng)加壓素、血清腦鈉肽濃度、腎素和醛固酮水平，以及腎功能(néng)指标。随機分(fēn)配到GDFT組的患者在手術期間接受的膠體(tǐ)量明顯多(duō)于限液組（591±471 vs 297±275 ml；P=0.012；平均值±SD）和靜脈輸液總量（1994±590 vs 1614±420 ml；P=0.01）。兩組輸血需求相似，體(tǐ)重、尿量、血清電(diàn)解質(zhì)和血管活性激素無差異。同樣，根據手術恢複評分(fēn)，在整個恢複期，限液組和GDFT組之間沒有差異。

GDFT的RCT對在ERAS内進行選擇性結腸切除術并伴有液體(tǐ)限制的患者沒有明顯的益處。盡管那些随機接受GDFT的患者術中接受了更多(duō)的膠體(tǐ)，導緻整體(tǐ)靜脈輸液量更大，主動脈流量更大，但在臨床或手術恢複結果、生理(lǐ)變量、血清标志(zhì)物(wù)或血管活性藥物(wù)使用(yòng)方面，兩組之間沒有差異。

他(tā)們的研究與以前的試驗不同，因為(wèi)他(tā)們探索了GDFT與術中液體(tǐ)限制的療效。此外，這是少數幾個在其他(tā)優化的圍手術期環境中進行的試驗之一。值得注意的是，最近在ERAS中探索GDFT的試驗，在沒有液體(tǐ)限制的情況下，顯示了随機分(fēn)配到GDFT的患者的同等結果。GDFT的益處可(kě)能(néng)被圍手術期護理(lǐ)的其他(tā)進展所抵消，因此，小(xiǎo)的單中心試驗可(kě)能(néng)不再能(néng)夠顯示出顯著的療效益處。換言之，随着圍手術期護理(lǐ)措施的改變，任何單一幹預措施的可(kě)衡量影響也随之改變。

GDFT的第一個多(duō)中心研究是優化研究，在英國(guó)進行，重點是734名在ERAS中管理(lǐ)的高危患者。GDT組的主要不良結局（術後并發症和死亡率的綜合）發生率較低（36.6%對43.4%）。然而，這種減少雖然與之前許多(duō)試驗中觀察到的益處一緻，但在統計學(xué)上并不顯著（P=0.07）。由于主要結果的發生率低于用(yòng)于計算試驗樣本量的初步數據的較高值（68%），因此研究動力不足。因此，這項研究并沒有給出一個明确的答(dá)案。需要注意的是，無論采用(yòng)何種液體(tǐ)管理(lǐ)策略，所有患者都應根據當地部門指南制定液體(tǐ)管理(lǐ)計劃。沒有當地指導方針的機構一直被證明在麻醉提供者内部和之間的液體(tǐ)管理(lǐ)方面存在很(hěn)大差異。

我們現在在哪裏？首先，在使用(yòng)GDFT進行的許多(duō)研究中，沒有證據表明GDFT會造成傷害。其次，由于圍手術期護理(lǐ)改善了GDFT對限制性液體(tǐ)管理(lǐ)策略的最大益處（如果存在），因此，似乎在高危患者的某些亞群中，而不是在ERAS内接受手術的所有患者中。目前的建議是，所有患者都應該有一個個性化的液體(tǐ)管理(lǐ)計劃，該計劃應與患者的監測需求相匹配

術後應鼓勵術後早期口服液體(tǐ)。在選擇性胃腸道切除術後保持患者禁食是沒有好處的：早期喂養減少了感染的風險和住院時間，與吻合口裂開風險增加無關。如果需要靜脈輸液治療，應避免鹽過多(duō)，因為(wèi)病人術後的鈉和氯排洩能(néng)力不一樣，大多(duō)數病人鈉和液平衡呈陽性，因此，對于需要靜脈輸液的病人，其目的應該是給低鈉低容量液體(tǐ)，使患者在圍手術期内鈉和液體(tǐ)平衡恢複到零。對于高危患者，應考慮将GDFT持續到術後。

一旦确定口服液體(tǐ)攝入量，就可(kě)以停止靜脈輸液隻有在有臨床症狀時才重新(xīn)開始靜脈輸液。如果要靜脈輸液，臨床醫(yī)生應該總是問“我們輸液的目的是什麽？”應鼓勵沒有持續性液體(tǐ)不足或流失的普通患者每天至少飲水1.75升/天，以滿足其每日的液體(tǐ)需求。胸段硬膜外患者低血壓和正常的血壓不會從額外的多(duō)餘液體(tǐ)中獲益。他(tā)們應通過減少、修改或停止硬膜外腔給要或者在藥理(lǐ)學(xué)上用(yòng)加壓素來糾正血壓。

改進液體(tǐ)管理(lǐ)的術後益處

術中保持适當的水化而不出現液體(tǐ)過多(duō)是很(hěn)重要的，然而，同樣重要的是術後保持适當的液體(tǐ)管理(lǐ)。改善圍手術期液體(tǐ)管理(lǐ)對患者有幾個好處。最重要的是預防與液體(tǐ)過多(duō)和靜脈過度輸液有關的不必要的并發症。這些益處包括改善肺功能(néng)、組織氧合、胃腸道（GI）運動和傷口愈合。正如在術前設置一樣，口服補液提供了術後液體(tǐ)輸送的改進方法。建議患者在恢複期每天攝入25～35ml/kg的水，術後早期口服補水可(kě)改善愈合和術後恢複的條件，從而改善患者體(tǐ)驗和早期出院，而不會增加發病率。

靜脈輸液過量通常會導緻血管内液體(tǐ)增多(duō)，最終無法控制。這會導緻不需要的間質(zhì)液體(tǐ)積聚，導緻器官功能(néng)障礙。例如，肺水腫會導緻肺泡動脈氧梯度增加導緻氧合不良。健康志(zhì)願者輸注40ml/kg的乳酸林格氏液後，即使是亞臨床肺水腫也會導緻明顯的肺功能(néng)障礙，功能(néng)性殘餘容量降低10%，彌散容量降低6%，肺水腫也可(kě)因組織氧合不良而引起全身效應。另一個因水腫導緻器官功能(néng)障礙的例子可(kě)以在胃腸系統中看到。腸水腫可(kě)導緻細菌移位、腸梗阻時間延長(cháng)、胃腸功能(néng)和腸内營養耐受性受損。胃腸功能(néng)受損可(kě)減少胃腸道對液體(tǐ)的吸收，腸梗阻時間延長(cháng)導緻延遲向口服補液的過渡，這兩者對改善術後液體(tǐ)狀态都很(hěn)重要。

過量的液體(tǐ)給藥和由此産生的水腫也會影響傷口愈合。在組織缺氧的情況下，傷口愈合是次優的，因為(wèi)手術引起的水腫導緻氧張力降低。增加組織灌注和氧合可(kě)改善腹部手術患者的傷口愈合。總之，減少組織水腫和随後的氧合和氧合灌注改善可(kě)導緻傷口改善術後愈合。

術後少尿

對手術應激引起的某種程度的少尿反應似乎是一種正常和可(kě)預測的生理(lǐ)反應。這可(kě)能(néng)是由于創傷應激導緻的加壓素釋放所緻。雖然傳統上少尿被認為(wèi)是低血容量和随後腎灌注減少的标志(zhì)，但圍手術期少尿并不總是異常的，尤其是在沒有其他(tā)低灌注迹象的情況下，少尿與術後腎功能(néng)衰竭之間沒有顯著的相關性，但急性腎損傷的增加與術後液體(tǐ)平衡的增加有關。雖然無尿是不正常的，應予以重視，但由于合理(lǐ)的液體(tǐ)管理(lǐ)，少尿是正常的和預期的在圍手術期。最近的研究表明0.3ml/kg/h的輸液速度是腹部大手術中急性腎損傷風險增加的阈值。

應該用(yòng)哪種液體(tǐ)？

手術期間應使用(yòng)平衡的晶體(tǐ)溶液提供維持性液體(tǐ)治療。術後需要一種含還原鹽的溶液來維持，如葡萄糖鹽水。生理(lǐ)鹽水（NS）或生理(lǐ)鹽水配制的溶液，不應常規使用(yòng)，因為(wèi)它們會導緻可(kě)預測的高氯性酸中毒。特别是，高氯性酸中毒已被證明可(kě)減少胃血流量和降低老年外科(kē)手術病人胃粘膜内pH值。它也被證明可(kě)以降低健康志(zhì)願者的腎血流速度和腎皮質(zhì)組織灌注。重要的是，目前還沒有研究表明服用(yòng)NS有益處。因此，NS不應用(yòng)于少數特殊适應症之外，例如，由于上消化道（GI）高損失而導緻的低氯代謝(xiè)性堿中毒。

目标導向液體(tǐ)沖擊療法的液體(tǐ)如何選擇？使用(yòng)膠體(tǐ)液還是晶體(tǐ)液？2016年，來自GLOBE-ICU研究組的一項全球調查，針對液體(tǐ)沖擊療法進行了一次問卷調查。來自30個國(guó)家的3138次有效回複中，超過八成參與者認為(wèi)液體(tǐ)沖擊療法是指在30分(fēn)鍾内輸注超過250ml晶體(tǐ)液或膠體(tǐ)液，而晶體(tǐ)液則更受推崇。膠體(tǐ)液的選擇尚有争議。最近在重症監護病房（ICU）病人中的研究顯示，在危重病複蘇後階段使用(yòng)HES會增加腎損傷，在低血容量的情況下，在複蘇的早期階段使用(yòng)膠體(tǐ)和HES可(kě)能(néng)會有好處。關鍵可(kě)能(néng)在于圍手術期糖萼完整的患者中，當腎損傷比ICU中更不常見時，目前沒有證據表明HES與損害有關。然而，當有預先存在的腎損傷時，避免HES（和明膠）似乎是謹慎的。

點評

圍手術期液體(tǐ)管理(lǐ)很(hěn)重要。低血容量和過量的液體(tǐ)輸注都與傷害有關。ERAS改善了腹部大手術後的預後。另一個好處是，患者更可(kě)能(néng)在沒有明顯液體(tǐ)不足的情況下到達手術室，從而有助于術中液體(tǐ)管理(lǐ)。

目标導向的液體(tǐ)治療已經被證明可(kě)以縮短住院時間和大手術後的并發症。盡管如此，在ERAS的制定過程中，這一益處可(kě)能(néng)低于對照組中晶體(tǐ)過量為(wèi)正常值的老年研究。最終，GDFT的額外益處應根據手術和患者風險因素來确定。

改善圍手術期液體(tǐ)治療的管理(lǐ)可(kě)提高患者的預後，減少并發症，并降低醫(yī)療支出。為(wèi)了維持正常血容量和避免鹽和水的過量，術中GDT采用(yòng)液體(tǐ)和正性肌力藥物(wù)的組合來優化手術期間的灌注。要了解到尿量在GDT中不起重要作(zuò)用(yòng)。盡管應認真對待并适當治療無尿，但少尿不應使用(yòng)激進的靜脈輸液治療，除非有其他(tā)低血容量的症狀和體(tǐ)征，因為(wèi)少尿可(kě)能(néng)是與手術相關的應激反應的預期結果。

術中通過GDT正确地給藥是個體(tǐ)化計劃液體(tǐ)和血流動力學(xué)管理(lǐ)的一個重要方面。然而，考慮到在這些時候能(néng)夠提供口服補液作(zuò)用(yòng)的額外好處，圍手術期液體(tǐ)管理(lǐ)也應包括術前和術後時期。當選擇可(kě)用(yòng)時，口服補液優于靜脈輸液。術前使用(yòng)複合碳水化合物(wù)飲料補水有多(duō)種益處，包括降低術後胰島素抵抗、改善代謝(xiè)狀态、降低住院花(huā)費以及減少惡心嘔吐。圍手術期醫(yī)生應該鼓勵病人在手術前2小(xiǎo)時内适當口服補液，這已經被證明是安(ān)全的，并遵循嚴格的NPO指南。同樣，在術後期間，應鼓勵患者盡早開始口服補液，并應避免過度靜脈輸液。

我們建議在ERAS方案下接受手術的患者應該有一個個性化的液體(tǐ)管理(lǐ)計劃。作(zuò)為(wèi)這項計劃的一部分(fēn)，在所有的病人中，晶體(tǐ)過量應該用(yòng)零平衡液體(tǐ)策略來避免。對于大多(duō)數接受大手術的患者，推薦使用(yòng)GDFT的個體(tǐ)化方法。然而，GDFT不應單獨使用(yòng)；應始終考慮患者的趨勢、液體(tǐ)和血流動力學(xué)的優先順序。

編譯：上海市公共衛生臨床中心麻醉科(kē) 俞立奇

審校、點評：上海市公共衛生臨床中麻醉科(kē) 張雪(xuě)松

參考文(wén)獻：

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2、Moningi S,Patki A,Padhy N,Ramachandran G.Enhanced recovery after surgery: An anesthesiologist's perspective.J Anaesthesiol Clin Pharmacol.2019 35(Suppl 1):S5-S13

3、Miller TE,Roche AM,Mythen M.Fluid management and goal-directed therapy as an adjunct to Enhanced Recovery After Surgery (ERAS).Can J Anaesth.2015 62(2):158-68

4、Manning MW,Dunkman WJ,Miller TE.Perioperative fluid and hemodynamic management within an enhanced recovery pathway.J Surg Oncol.2017 116(5):592-600

5、Makaryus R,Miller TE,Gan TJ.Current concepts of fluid management in enhanced recovery pathways.Br J Anaesth.2018 120(2):376-383

6、Simmons JW,Dobyns JB,Paiste J.Enhanced Recovery After Surgery: Intraoperative Fluid Management Strategies.Surg Clin North Am.2018 98(6):1185-1200

圍術期液體(tǐ)治療第九篇——液體(tǐ)治療與外科(kē)加速康複
2020-5-25

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